Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

CONSTAT

Le territoire comporte 23 % de patients qui n’ont pas déclaré de médecin traitant (plus que sur le département et la région, avec respectivement 20 % et 19 %). Il est notamment nécessaire de porter une attention particulière aux patients en situation de fragilité qui n’auraient pas de médecin traitant, pour lesquels cette absence constitue une difficulté majeure en termes de suivi médical : patients en ALD, patients âgés de plus de 70 ans, patients en situation de précarité et/ou bénéficiant des dispositifs tels que la CMUC ou l’AME.

OBJECTIF

Mettre en œuvre une organisation proposant aux patients un médecin traitant parmi les médecins de la CPTS, et plus particulièrement les patients en situation de fragilité (ALD, patients âgés, patients en situation de précarité).

OUTILS

Mettre en place, avec les acteurs du territoire concerné et notamment avec l’Assurance Maladie, une procédure de recensement des patients à la recherche d’un médecin traitant et d’analyse de leur niveau de priorité au regard de leur situation de santé.

INDICATEURS

Part de patients ayant un médecin traitant déclaré
Pourcentage de médecins, parmi les médecins de la CPTS, proposant d’accueillir de nouveaux patients

CONSTAT

Le délai de rendez-vous pour des soins primaires devient préoccupant pour des soins primaires avec une indisponibilité des médecins de premier recours. Le nombre de demande de soins non programmés augmente l’activité des urgences.

OBJECTIF

Diminuer la prise en charge aux urgences des actes classés CCUM1 et 2. Répondre à la demande de soins non programmés.

OUTILS

Utilisation par les médecins d’ENTRE ACTE

INDICATEURS

  • Nombre d’actes aux urgences classés CCUM1 et 2
  • Nombre de professionnels utilisant le logiciel Entre ‘Acte

Organiser une coordination avec l’ensemble des professionnels de santé du territoire afin d’assurer les retours d’hospitalisation

CONSTAT

Le compte-rendu papier de l’hôpital et de la clinique aux médecins généralistes ne suffit plus.

Déception du Prado : le retour est organisé par une personne non soignante et le manque d’information clinique pénalise une bonne coordination entre les professionnels.

Anticiper l’essor de la médecine ambulatoire : Il ne peut y avoir de l’ambulatoire sans un retour à domicile organisé avec les professionnels de terrain et notamment l’équipe de soins primaires. Le constat est que les structures hospitalières ne tiennent pas compte de l’ensembles des acteurs de soins primaires dans le retour d’une hospitalisation en ambulatoire.

OBJECTIF

Se coordonner avec l’ensemble des professionnels de santé du territoire afin d’assurer les retours d’hospitalisation dans de bonnes conditions.

OUTILS

  • Création d’un répertoire de ressources (professionnels de santé) participant activement à la prise en charge des retours à domicile
  • Protocole rédigé avec les établissements de santé
  • Outils de communication entre professionnels de santé par une messagerie sécurisée utilisables par tous (Médimail, Apicrypt)
  • Plateforme de la CPTS permettant de recevoir les demandes de retour sous la forme par exemple d’un agenda consultable par tous.

INDICATEURS

  • Taux de ré-hospitalisation dans le mois suivant la sortie de la structure
  • Nombre de professionnels de santé participant activement à la prise en charge des retours à domicile
  • Nombre de patients pris en charge dans le cadre du dispositif
  • Rédaction d’un protocole avec les établissements de santé

Recourir à un système de communication sécurisé et partagé par tous les professionnels libéraux de la CPTS

CONSTAT

La messagerie sécurisée fonctionne de façon efficace pour la réception des analyses de biologie, de façon partielle pour la réception des comptes rendus d’hospitalisation, des comptes-rendus de radiologie et d’anatomopathologie. Il existe donc une disparité parmi les professionnels de santé pour l’utilisation de cet outil numérique. 

Si la messagerie mail est largement connue de tous, elle ne l’est pas dans le domaine sécurisé dans l’échange personnel entre professionnel de santé.

OBJECTIF

Communiquer son numéro de téléphone portable aux autres professionnels de santé puis mener une réflexion collective sur le type d’outil numérique le mieux adapté sur notre territoire.

OUTILS

  • Messagerie sécurisée
  • Groupe WhatsApp ou autre sécurisé.

INDICATEURS

  • Nombre de professionnels utilisant la messagerie
  • Fréquence d’utilisation de la messagerie

Organiser le parcours de soins Ville-Hôpital

CONSTAT

Le délai d’un rendez-vous, demandé par un professionnel de santé, reste trop long. L’accès téléphonique du médecin de second recours reste complexe pour le professionnel de santé.

OBJECTIF

Rétablir une communication entre la ville et l’hôpital, clinique de Carcassonne ainsi que les structures médico-sociales EHPAD et SSIAD pour organiser un vrai parcours de soins Ville-Hôpital dans le respect du rôle de chacun.

Exemples :

  • Parcours coordonnés dans le cancer du sein avec respect du rôle de chaque acteur dans la prise en charge de la patiente.
  • Parcours de l’AVC de la prise en charge en urgence jusqu’au post AVC. De l’alerte par l’équipe de soins primaires, à la prise en charge de la phase aigüe par l’équipe hospitalière en terminant par le post AVC prise en charge par l’équipe de soins primaire.

OUTILS

Formalisation d’un parcours de soins coordonnés par les acteurs de santé concernés par la pathologie. Utilisation préférentielle de la messagerie sécurisée.

INDICATEURS

  • Nombre de protocoles formalisés
  • Activités des services concernés (nombre de prises en charge des cancers du sein à Carcassonne).

Améliorer la prise en charge des pathologies chroniques par l’équipe des soins primaires

CONSTAT

Les pathologies bénéficiant d’une Affection Longue Durée (ALD) sont en augmentation en France. Leur prise en charge demande du temps médical et administratif. Le médecin traitant n’est pas le seul interlocuteur. La traçabilité et la coordination reste insuffisante. De plus, ces pathologies chroniques peuvent être multiples pour un patient entrainant une source de iatrogénie en cas de mauvaise coordination notamment.

OBJECTIFS

  • Trouver un outil permettant un échange, une traçabilité efficiente et rendant une coordination entre les acteurs de santé efficace et satisfaisante pour tous.
  • Diminuer la iatrogénie médicamenteuse, source d’hospitalisation.

OUTILS

  • Généraliser un cahier de liaison « CPTS » pour toutes les personnes présentant une pathologie chronique dans lequel sera tracé les informations du professionnel de santé. Privilégier ce système au départ pour les personnes âgées ne pouvant se déplacer ou étant prises en charge par une infirmière.
  • Réaliser systématiquement un bilan de médication par le pharmacien pour les personnes âgées poly médiquées.

INDICATEURS

  • Bilan de médication réalisé par le pharmacien
  • Présence du cahier de liaison au domicile du patient atteint d’une pathologie chronique
  • Utilisation du cahier de liaison au domicile des patients par les différents professionnels de santé intervenant
  • Nombre d’hospitalisations des patients atteints d’une pathologie chronique pris en charge par l’équipe pluriprofessionnelle.

CONSTAT

La prévention reste en retard en France par rapport aux autres pays européens. La nomenclature des actes de prévention pour les professionnels de santé est insuffisante. Le pharmacien est l’acteur de santé qui voit le plus de patients dans sa journée. L’éducation thérapeutique n’est pas assez développée. Le nombre de personnes âgées en perte d’autonomie augmente dans le département de l’Aude sans véritable programme formalisé du dépistage de la fragilité en ville.

OBJECTIFS

  • Développement de l’intégration d’infirmières ASALEE au sein des cabinets médicaux.
  • Développement de programmes de prévention contre le cancer colorectal et dépistage de la fragilité.
  • Faire des campagnes de prévention dans les pharmacies sur des thématiques ciblées par la CPTS.

OUTILS

Asalée, ADOC.

INDICATEURS

  • Nombre d’infirmière ASALEE installées
  • Pourcentage d’hémocult réalisés
  • Evolution des GIR dans le département ouest audois.

OBJECTIF

Mettre en place des actions englobant les démarches engagées dans un cadre pluriprofessionnel, visant notamment à améliorer la qualité des soins et diminuer la iatrogénie médicamenteuse source d’hospitalisation.

OUTILS

  • Enquête annuelle de satisfaction des patients
  • Recueil d’évènements indésirables par le coordinateur de la CPTS
  • Bilan de médication réalisé par le pharmacien pour évaluer la pertinence des prescriptions / iatrogénie médicamenteuse

Améliorer l’attractivité du territoire

OBJECTIF

Mettre en avant le caractère attractif du territoire pour favoriser et faciliter les installations en exercice de ville.

OUTILS

Mener des actions de communication afin de faire connaître la CPTS et promouvoir ses activités auprès des acteurs de santé et de la population.